角膜病专题知识

1．什么是角膜移植？
    
         角膜移植是利用异体的正常透明角膜组织，取代置换混浊、病变的角膜组织，从而使患眼复明或控制角膜病变的手术，是眼科中重要的复明手术之一。该手术为目前同种异体器官移植中成功率最高的一种。角膜移植一般适合于各种原因造成的角膜混浊或水肿等严重影响视力的病变，如感染性角膜病变（细菌、病毒、真菌等感染），先天性遗传性角膜病变（圆锥角膜、角膜白斑、巩膜化角膜、角膜内皮细胞功能失代偿等），全身疾病合并眼睛疾病（干燥综合征、瘢痕性类天庖疮等），眼部的化学伤、热烫伤；角膜外伤后的瘢痕等，以及各种原因导致的角膜穿孔等。根据不同的疾病及病变的大小、深度不同的角膜移植手术方式。
    
         角膜移植大致可以分为两种：穿透性角膜移植术和板层角膜移植术。这两者之间有何不同？顾名思义，穿透就是更换全层角膜，板层就是更换角膜的表层，不穿透角膜。根据移植片的大小又可分为小植片、大植片、全角膜、全板层角膜移植术。
 

        2．角膜移植认识上的几个误区：
    
         （1）认为角膜移植手术费用昂贵。其实一般的角膜移植的手术费用在6000元左右，在天津市眼科医院，住院、手术和治疗的费用合计不过12000元左右。
    
         （2）过分担心术后的不良效果。由于角膜在正常状态下无血管，具有特殊的结构，因此角膜移植与目前其他的器官移植相比成功率较高，一般常规的角膜移植成功率可达70-80%，在某些疾病可达90%以上，例如圆锥角膜，甚至有些人的视力可以达到1.0。
    
         （3）过分担心排斥反应。角膜移植术后要遵照医嘱定期复诊，以便及时发现问题。其实角膜移植术后的免疫排斥反应，如果早期发现并及时治疗，绝大多数可以恢复，所以如果你做了角膜移植后一旦发生了视力下降、眼红等异常表现，一定要及时就诊，千万不可拖延，早一天治疗的效果差别巨大。
 

        3、角膜溃疡药物控制不好为什么要做角膜移植，炎症期角膜移植术后有那些并发症?
 
       
         如果进行充分的药物治疗后，角膜炎仍然得不到控制，在细菌毒素和机体免疫等因素的复杂作用下，角膜基质组织不断坏死脱落，溃疡继续向深部发展，进一步则会发生角膜溃疡部位的穿孔。如果不进行治疗性的角膜移植手术，炎症会迅速向眼内扩展，最后导致全眼球炎而丧失眼球。如果在病变尚未侵及全层角膜时选择板层角膜移植术，则可切除病变组织，还可减少术后免疫排斥反应。如果此时病变已累及全层角膜，则行穿透性角膜移植手术，彻底切除病变组织，控制炎症，以免发生角膜穿孔，而挽救眼球。
 

        但是，由于此时的角膜移植手术是在眼球处于一种极度充血的炎症状态下进行的，所以术后炎症有复发的可能；并且，炎症充血会增大角膜移植手术的免疫排斥反应发生的几率。故术后应严格遵照医嘱用药，及时复诊。
 
 
 
        4．真菌性角膜炎多发于哪些人群? 如何治疗?
 

        植物的叶子、果壳表面常有真菌生长，在收获季节，农民常常被植物擦伤或被谷粒击中角膜，致使角膜上皮擦伤，真菌被带到角膜伤口内。因农活忙，卫生条件差，农民受伤后往往得不到及时的治疗，直到发生了真菌性角膜炎，严重影响视力才引起重视。真菌性角膜炎的主要特征是：局部反应轻，眼部仅轻度怕光、流泪，有时角膜表面病灶浅，但葡萄膜炎反应很重，甚至在角膜后面出现稠厚的脓液。角膜溃疡呈灰白色，质硬、表面干燥，溃疡表面可见菌丝苔被，溃疡周边见伪足和疫环。
 

        真菌性角膜溃疡治疗以抗真菌药物为主，常用0.2％二性霉素B、5%那他霉素及0.5-1％大扶康等眼水，并全身应用抗真菌药，如伊曲康唑、兰美抒和二性霉素B等。皮质类固醇无论全身或局部使用均属禁忌。
 

        穿透性角膜移植术是近年比较肯定的手术治疗方法，其适应症主要是药物治疗无效，或角膜溃疡穿孔，发生眼内容物脱出或继发青光眼等严重并发症，是为挽救眼球而采取的一种抢救性手术。由于真菌菌丝可垂直生长，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌丝可向深部生长，甚至侵入眼内，手术难以清除干净眼内的真菌，故术后常出现复发。因此对无手术适应症者，强调先行抗真菌药物治疗。
 
 
 
        5．角膜移植术后为什么会发生排斥反应?
 

        角膜移植是最先获得成功的器官移植术，因为正常的角膜无血管及淋巴管，移植片不易被患者机体的免疫系统识别，因而一般不会引起排斥反应。就像不同个体之间输血可能会引起过敏反应一样，异体角膜移植也可能发生免疫排斥反应，特别是在移植片大、炎症期、角膜有新生血管形成、角膜组织抗原相差悬殊时，异体角膜抗原可以被患者的免疫系统识别，免疫系统进一步产生针对移植片的致敏淋巴细胞和抗体，淋巴细胞和抗体继而攻击和排斥移植片，终致移植片变性、混浊、瘢痕形成而失明。
 
 
 
        6．哪些眼病的角膜移植术容易发生排斥反应?
 
       
         下列因素会使角膜移植术后发生排斥反应的可能增大：①患者角膜基质层存在新生血管，因为新生血管使免疫细胞更容易到达移植片，识别并攻击异体抗原。②大的移植片因为携带的有效抗原强，并且靠近患者角膜缘，所以易发生排斥反应。③患者自身敏感性较高，也易发生排斥反应。④其他一些因素如炎症、眼部充血以及移植术后的其他手术操作也可能诱发排斥反应。具体地说，有严重新生血管的角膜病变(如角膜白斑、酸碱烧伤)、角膜炎症未控制时、单纯疱疹性角膜炎、第一次角膜移植发生排斥反应需进行第二次角膜移植的患者，都比较容易发生角膜移植术后的排斥反应。
 
 
 
        7．如何防治角膜移植术后的排斥反应?
 

        防治角膜移植的排斥反应要从预防和治疗两方面人手。角膜移植术后的排斥反应一般不可能发生在2周之内，使用足量的皮质类固醇，术后1-2月内也很少发生排斥反应。发生排斥反应的高峰时间是在术后4—18个月，以后发生率逐渐下降，排斥反应常因为拆线、皮质类固醇减量和感冒而诱发，主要症状为视力下降。眼球充血、怕光和流泪，而且角膜移植片发生混浊。有上述症状时需立即到我院角膜病专科复诊。
 

        对角膜移植术后排斥反应的治疗，临床上主要措施有：①皮质类固醇的应用：这是目前最主要的治疗排斥反应的药物，在应用过程中要坚持足量、规律和缓慢停药的原则，出现排斥反应后要加大用药量，局部应该要注意可能引起眼压升高等并发症。②环孢霉素A的应用：是一种有效的免疫抑制剂，局部常规使用；全身使用一般在糖皮质激素治疗无效或配合糖皮质激素使用。③如果已经发生排斥反应而治疗无效，移植片混浊，可考虑再次行角膜移植手术。
 
 
 
        8．角膜移植术后有那些注意事项？
 
       
         角膜移植手术本身仅仅是角膜移植的一部分，术后的处理和自我保健更是角膜移植手术成功的重要内容。
 

        （1）定期复查：请遵照医嘱定期复诊，紧急情况随时复诊。
 
        紧急情况包括：
 
       
         a.  突然出现视物不清，视力下降。
 

        b. 突然出现眼痛、眼磨、眼红、流泪、畏光。
 

        c.  手术眼受到外部的创伤。
 

        d.  突然出现的眼部其它不适。
 

        （2）角膜缝线拆除的时间：缝线松动需要随时拆除，成人一般术后6个月开始调整缝线，改善视力。原则1年拆除全部缝线，每个患者的具体情况（如年龄及病情的恢复等）不同，拆线的时间有所不同。
 

        （3）如果不能到我院及时就诊，应马上到当地医院诊治，有条件者最好能回我院复诊。一般处理方法是：百力特眼药水，每2小时一次；2%环孢霉素眼药水，每天4次；典必殊眼药膏，每天睡前一次；甲基强的松龙静脉滴注，约3天后可根据移植片恢复透明情况，改为口服激素，逐渐减量，眼部继续滴药，但次数逐渐减少。
 

        （4）滴眼药水时滴管头不要碰到角膜移植片，两种以上的眼药水要交替使用，每次间隔几分钟，以保证药物在眼内的浓度。滴眼剂宜放于阴凉避光处。
 

        （5）饮食注意：少吃辛辣等刺激性食物，忌烟酒，食品无绝对禁忌。
 

        （6）活动与休息：术后避免剧烈运动，避免眼部外伤，应戴护目镜。
 
 
 

        9.莫把圆锥角膜当近视
 

        圆锥角膜是一种好发於青年人的疾病，正常人的角膜有一定的弧度，有一定的厚度。青春期以后有一部分人群出现角膜变薄，向前隆起的程度加大，根据其特点，临床上将这种现象诊断为圆锥角膜，此类患者的主要症状是近视眼的现象，而且度数比较深，加深的速度较快，矫正视力不理想，很难用眼镜片将视力矫正到正常，并且随着病情的进展视力会越来越差，这种疾病在角膜后弹力层断裂后，可以出现“急性期”。表现为突然视力聚降，角膜中央有浓厚的混浊与水肿，患者在照镜子时可以观察到，角膜中央稍微偏下方有一白色点，此时如不及时治疗可以导致一部分患者角膜穿孔。
 

        圆锥角膜的治疗有配戴RGP隐形眼镜和实施角膜移植手术，在早期可以做板层角膜移植，如果病变严重到全层都有病变，或是后弹力层已经断裂，那就只有做全层角膜移植手术。