常见玻璃体视网膜疾病的非手术治疗

当老年人突然出现视物不清或视力丧失时，一定要抓紧时间到眼科检查，最常见的原因包括：视网膜中央动脉阻塞和眼底出血，而眼底出血主要是由于视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变所引起。那么你了解这些疾病吗？
一、首先我们先了解一下视网膜中央动脉阻塞的发病和治疗。视网膜中央动脉为终末动脉，它的阻塞是由于血管痉挛或血管壁赘生物脱落形成栓子，阻塞视网膜中央动脉造成。此病是导致盲目的急症之一，也是老年人常见的眼病之一。病人常常表现为视力突然丧失或仅存光感，眼底检查表现为视网膜缺血、苍白、水肿，黄斑区有樱桃红点。造成视网膜动脉阻塞的原因很多，据统计80%以上的患者患有内科或神经科等全身疾病，其中64%以上有高血压病史，24%有糖尿病病史，45%-52%有同侧颈动脉狭窄，28%有心血管病。研究证实，视网膜对暂时性缺血的耐受时间约为100分钟，时间过长视网膜组织细胞坏死，视功能将不再恢复。因此突发视物不清或视力丧失，应即刻到医院检查，不可掉以轻心，要做到分秒必争，否则将会延误治疗时间，造成不可挽回的视力损失。我科针对这类患者，建立了一套行之有效的治疗方法，包括局部按摩眼球、口服硝酸甘油、吸氧、球旁注射血管扩张剂，静脉输液血管扩张剂及纤溶制剂，配合活血化淤中药治疗，最大限度的恢复患者的视力。
二、视网膜静脉阻塞：是继糖尿病性视网膜病变之后的第二位最常见的视网膜血管病。视网膜静脉阻塞较视网膜动脉阻塞更为多见。主要表现为视力突然减退和眼前黑影遮挡，常伴发于高血压、高血脂或动脉硬化。根据阻塞部位不同可分为视网膜中央阻塞、半侧支静脉阻塞、分支静脉阻塞和黄斑分支静脉阻塞。根据视网膜缺血情况或病情轻重可分为缺血型和非缺血型。缺血型的视网膜静脉阻塞，患者视力损害严重，视网膜出血量多，有棉絮斑。中央支发生青光眼的时间多在3~4个月，俗称“百日病”，半侧支阻塞发生的时间稍迟。分支阻塞因视网膜新生血管生长发生玻璃体出血，发生的时间多在一年左右，长者十几年。非缺血型的视网膜静脉阻塞，早期视力可正常，黄斑损害时视力下降，部分病人病情恶化，静脉阻塞加重，可转变为缺血型。视网膜静脉阻塞的分型情况可根据眼底荧光血管造影进行鉴别。对于视网膜静脉阻塞的患者可以采用药物治疗进行观察，包括止血、活血化淤的药物治疗。对于缺血型病例，采用激光光凝治疗。激光治疗视网膜静脉阻塞的主要目的在于使病变的视网膜得到脉络膜的营养，减少视网膜的需氧量，防止产生新生血管，从而阻止发生反复出血和新生血管性青光眼。激光方法多采用局部或全视网膜光凝，为了防止或减轻黄斑区囊样水肿，阻止视力下降，一般多采用栅栏状光凝。
三、糖尿病视网膜病变：糖尿病是以糖代谢异常为主要标志的全身代谢性疾病，持续较高的血糖会引起体内大血管和微小血管发生病变，其中微小血管病变主要表现在肾脏功能损害和视网膜血管病变。I型糖尿病即胰岛素依赖型以儿童及少年期发病为多，发生糖尿病性视网膜病变的时间较早，Ⅱ型糖尿病即非胰岛素依赖型是内科的常见病，约占糖尿病总人数的90%。Ⅱ型糖尿病起病缓慢，症状不明显，不易得到早期诊断。很多患者出现视力下降，就诊眼科，才确诊糖尿病，往往失去早期治疗时机。一般而言，Ⅱ型糖尿病患者一旦被确诊，就有25%的患者存在糖尿病视网膜病变，发病8年后将有50%以上的患者出现糖尿病视网膜病变。糖尿病视网膜病变的早期症状主要表现为闪光感、视力下降、眼底出血、渗出和黄斑水肿等，严重时可表现为眼前大片黑影遮挡和视力丧失，眼底玻璃体出血、新生血管性青光眼和牵拉性视网膜脱离是致盲的主要并发症。糖尿病视网膜病变的发生与血糖控制差、病程长、年龄大有关，与性别无关，另外合并高血压、高血脂、肾功能不全、妊娠等可以加重视网膜血管病变。发生糖尿病视网膜病变与糖尿病诊断的时间、平时的饮食结构、体育锻炼情况、情绪，劳累及用药情况等有关。在糖尿病患者中，视网膜病变的患病率为50%。随着糖尿病病程越长，视网膜病患病率越高；几乎所有的糖尿病患者在患病20年后都有一些视网膜病变，资料统计糖尿病视网膜病变患病率，少于5年者为28.8% ，10年为68% ，15年以上为 77.8%。其根本治疗是治疗糖尿病, 长期稳定的控制高血糖，能防止或延迟糖尿病视网膜病变的发生和发展。糖化血红蛋白在总血红蛋白中占的比例可以反映阶段性血糖水平，糖化血红蛋白的结果能反映8-12个星期血糖的情况，在临床已广泛用于观察病情及调整治疗。糖尿病视网膜病变与糖化血红蛋白有因果关系，降低糖化血红蛋白水平可降低糖尿病视网膜病变的发生。与视力丧失的相关因素是血糖和血压的控制等。但应注意血糖不应降低太快，有作者指出在6个月内降低糖化血红蛋白应低于2％。如降低太快可导致糖尿病性视网膜病变进展加快。因视网膜长期适应高血糖环境，如突然降低血糖，原来减少血流量的视网膜血管不能适应突然低血糖的改变，导致视网膜血管自主能力降低而加重病情使糖尿病性视网膜病变发展。许多报告指出血压增高可使糖尿病性视网膜病变发生率增高，视网膜病变发展增快，视力丧失增加。
    在妊娠期间糖尿病性视网膜病变往往发展很快，故在妊娠前要很好地控制黄斑水肿及增殖性病变是关键，建议妊娠初期有非增殖性糖尿病性视网膜病变者，至少每3个月检查一次，观察有无增殖性病变发生。有增殖性视网膜病变的病人进入妊娠期有极大危险，因增殖性病变可快速进展致视力丧失，因此对这样的病人要每月检查1次，要积极进行全视网膜光凝，这样的治疗对视网膜新生血管的消退还是有效的。
    糖尿病性视网膜病变的治疗应根据不同时期进行药物、激光或手术治疗。背景期以药物为主。
    激光治疗：我院眼底病科自80年代起，针对糖尿病性视网膜病变，首先经眼底荧光血管造影检查，确定其分型，对有光凝适应症的患者，进行激光治疗。激光可以很容易地通过散大的瞳孔进入眼内组织，激光治疗糖尿病性视网膜病变的目的是封闭那些容易出血的视网膜新生血管，破坏眼底刺激新生血管生成的物质，减少新生血管生成，同时也可使已生成的新生血管退化萎缩。这样可以使相对缺氧的视网膜组织因被激光破坏后，视网膜耗氧量减少，存留的视网膜组织缺氧状态得到缓解，并且不再产生新的新生血管。大多数患者经治疗后，可长期处于视力稳定状态，病变不再进展，这种治疗作用绝非目前一些药物所能取代的。激光治疗在门诊即可进行，简单方便，效果可靠；为了减少激光治疗的不适反应，一般分次进行（通常4次），每次间隔1~2周。经过大量严格的临床对照研究，已证实激光光凝是当今治疗糖尿病性视网膜病变的有效措施。术前空腹血糖要求控制在8mmol/L以下，激光治疗后，一般复诊6个月至2年，在光凝治疗后的3-4个月可复查眼底荧光血管造影，发现有新生血管可重复补充激光，通过治疗可促使新生血管退缩。如果糖尿病性黄斑病变严重，黄斑水肿不能消退，可进行OCT检查，采用玻璃体腔或球旁注射曲安奈德治疗，配合降低血清胆固醇及甘油三酯药物治疗有利于黄斑脂类渗出的吸收。增殖性糖尿病性视网膜病变合并玻璃体出血、玻璃体增殖条索、牵拉性视网膜脱离、视网膜裂孔以及黄斑前膜等可行手术治疗。经过20余年的经验积累，我科已形成了一套完整的治疗体系，使成千上万的患者得到了及时治疗，保存有用视力，改善其生活质量。