王雁教授：不可能成为可能——1.5mm MILE手术突破

  编者按

  随着科技的进步以及人们生活水平的提高， 角膜屈光手术已经进入了飞秒时代。全飞秒激光手术是近年来屈光手术革命性成果的体现，其主要代表形式微小切口透镜取出术（SMILE），使得角膜屈光手术进入了“无瓣”、“微创”的时代，赋予了角膜屈光手术崭新的内涵。第33届欧洲白内障与屈光外科医师学会年会(ESCRS2015)期间，国际著名角膜屈光手术专家、天津眼科医院副院长王雁教授，对SMILE手术进行详细的阐释，并向SMILE手术切口极限发起挑战，介绍其在1.5mm MILE（Micro Incision Lenticule Extraction，微切口透镜取出术）手术的经验以及临床结果，期望帮助广大角膜屈光手术医生更好地掌握该手术，以及更好地领悟全飞秒激光手术的新进展。

  飞秒激光在角膜屈光手术中的应用

  飞秒激光(Femtosecond Laser)是一种红外激光， 它是以脉冲形式运转的，其激光脉冲宽度为飞秒量级，具有脉冲时间短、峰值功率高等特点，利用光爆破原理进行组织的切割。［1］当激光的功率密度足够大时，可使受照射的物质发生电子游离，形成等离子体。通过等离子体的微爆破原理，对角膜组织进行切割。［2］飞秒激光在近视眼激光角膜屈光手术中的应用主要有两种方式：飞秒激光辅助的准分子激光角膜磨镶术(Femtosecond Laser in situ Keratomileusis， FS－LASIK)和全飞秒激光角膜屈光手术，即屈光性透镜取出术(Refractive Lenticule Extraction, ReLEx)，全飞秒激光角膜屈光手术又分为飞秒激光透镜取出术 (Femtosecond Lenticule Extraction，FLEx)和飞秒激光小切口透镜出术(Small Incision Lenticule Extraction， SMILE)。［3］首例SMILE手术的尝试是在2007年，由德国的Blum和Sekundo医生同时开始，并于2011年由Sekundo等人及Shah等人先后正式报道。［4］同年，我国也正式开始SMILE手术。

  ReLEx SMILE的优势

  通常，SMILE手术的切口可为2~5 mm，无需制作角膜瓣，在切口内进行透镜取出。手术的步骤： 用飞秒激光在角膜基质深层和浅层分别切割角膜基质制作透镜；用飞秒激光在角膜上方制作切口；取出透镜。［3］SMILE手术的优点主要体现在一下几个方面：首先SMILE手术切口小，切割弧度小，手术切割角膜神经纤维少，术后干眼的发病率较少，角膜的炎症反应轻。其次，SMILE手术无瓣膜，手术过程相对密闭，手术过程不暴露于外界环境，因此，在激光扫描过程中，较少受温度、湿度等外界因素干扰，手术的安全性和精确性明显提高。此外，SMILE手术切口直径为2~5 mm，对角膜生物力学影响小，尤其适合从事对抗性运动的患者，这种手术方式可以减少部分LASIK并发症，如干眼、角膜上皮内生、外伤后角膜瓣移位等。王雁教授指出，SMILE手术拥有精准的临床矫正效果和良好的可预测性。［4］

  1.5mm微小切口透镜取出术

  2011年8月18日，完成ReLEx SMILE手术，在随后的4年里，王雁医生及其团队，对SMILE手术进行不断专研与探索，努力和改进，将微小切口的直径由当初的5mm，缩小为3mm，在2014年，王雁教授等人将SMILE手术的切口进一步缩小为2mm，手术效果良好［5］，在此基础上，王雁教授团队精益求精，并提出进一步的挑战：SMILE手术切口是否能够缩小到1.5mm？并为此进行了一系列的研究。研究的目的是探索运用1.5mm MILE手术矫正近视或者近视散光的可能性、安全性以及有效性。研究的入组对象为4名近视以及近视散光患者，右眼进行ReLEx SMILE手术，手术切口为3.5mm，左眼进行1.5mm MILE手术，手术切口为1.5mm，对患者术前、术后1个月以及术后6个月随访。在术后1个月和术后6个月，进行1.5mm MILE手术的术后裸眼视力均大于或者等于1.0，与进行ReLEx SMILE手术的右眼相当，甚至优于右眼。通过前节OCT对比发现，两种手术方式伤口愈合均较快，对角膜的影响均较小，而1.5mm MILE手术由于其影响的角膜神经和组织更小，所以其角膜敏感性的恢复更快。角膜切口越大，角膜愈合反应则越强，从而引起的斜轴散光更大，1.5mm MILE手术，由于其切口小，引起的角膜愈合反应更少，从而对角膜地形和生物力学影响更小，对角膜的稳定性和完整性有更好的保护，患者术后视觉质量更高。总的来说，1.5mm MILE手术是一种可实现的、安全并且有效的矫正近视以及散光的微创手术。

  1.5mm MILE手术的局限性

  1.5mm MILE手术的角膜切口更小，从而对手术技术的要求更高，手术的难度也更高。首先，在手术过程中，由于切口很小，所以在透镜取出的过程中，容易发生切口处的摩擦，损伤切口处的角膜；其次，透镜制作过程中，前表面与后表面可能与角膜有粘连，加上取出口更小，寻找透镜的难度加大；此外，在透镜取出的过程中，由于切口较小容易发生角膜切口处撕裂；最后，手术机器的软件并不支持1.5mm MILE手术。总的来说，1.5mm MILE手术是SMILE手术领域突破2mm切口大关的新的尝试，能够安全并且有效地矫正近视和散光，对角膜生物力学有着更好的保护，但是1.5mm MILE手术技巧更难，需要手术医生拥有更高的手术技巧。

  总结

  飞秒激光已经广泛地运用于角膜屈光手术中，全飞秒激光手术，尤其是以SMILE手术为代表的全飞秒激光手术，已经为屈光不正的矫治乃至视觉质量的提高提供了一个崭新的技术平台，是近年来科技进步在屈光手术领域的重要突破和体现。王雁教授向SMILE手术切口极限发起挑战，对1.5mm MILE手术进行尝试，并大获成功，患者的术后视觉质量与传统的SMILE手术相仿，甚至部分优于传统的SMILE手术，但还需要进一步研究！

  在演讲的最后，王雁教授对白继教授的支持和帮助表示感谢。正是由于王雁教授、白继教授这些科学家的不断探索和不断突破，屈光手术向着人类追求实现更好的视力和更完美的视觉质量又迈出了重要的一步。

  参考文献：

  1.Kymionis GD;Kankariya VP;Plaka AD Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery:a review. 2012

  2.Ratkay-Traub I;Juhasz T;Horvath C Ultra-short pulse (femtosecond) laser surgery:initial use in LASIK flap creation. 2001。

  3. 吴文静，王雁。飞秒激光角膜屈光手术的临床研究进展。国际眼科纵览，2013，31（3）。

  4. 王雁。全飞秒激光手术的最新发展及其在SMILE手术中的应用。中华眼视光学与视觉科学杂志，2014.7（16）。

  5. Wang Y, Wu Z, Tang X, Zhang J, Dou R, Geng W, Jin Y, Zuo T. Two millimeter micro incision

 lenticule extraction surgery with minimal invasion. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2014 Sep; 50 (9): 671-80.

                                                  （来源：《国际眼科时讯》编辑部）